בדיקות גנטיות לנטייה לסרטן

כשליש מכלל האנשים יפתחו סרטן במהלך החיים. כ- 10% מכלל הסרטנים הם תורשתיים. במקרים כאלה הנטייה לפתח סרטן מועברת במשפחות בתורשה דרך החומר גנטי.

יש גנים שידוע שהם קשורים לעליה בסיכון לסרטן.

בבדיקות הפאנלים לסרטן ניתן לאתר אנשים שיש להם שינויים (מוטציות) באחד מהגנים האלה והם ובני משפחתם בסיכון יתר לפתח סרטן בהשוואה לשאר האוכלוסייה.

מי צריך להיבדק?

בדיקה גנטית לסרטן מתאימה למי שחלה או שקרוב משפחה מדרגה ראשונה חלה ב:

סרטן שד, שחלה, מעי גס, רחם לפני גיל 50
ביותר מסרטן מסוג אחד
סרטן בשני הצדדים כאשר מדובר באיברים זוגיים (שתי השדיים, שתי כליות וכד')
סוגים מסוימים של סרטן כולל שחלה, לבלב, סרטן ערמונית מפושט, סרטן בלוטת התריס, סרטן שד בגברים, סרטן שד בנשים ללא מרקרים
למעלה מ-9 פוליפים במעי הגס
סרטן שד בנשים אשכנזיות
סרטן ערמונית בדרגה גבוהה בגברים אשכנזים

*מחקרים שפורסמו לאחרונה מראים שהבדיקות יכולות להיות מועילות גם באנשים בריאים ללא סיפור משפחתי של סרטן

מה היתרון להיבדק?

הידיעה על סיכון גבוה לפתח סרטן מאפשרת להיות פרואקטיבים לגבי הבריאות שלנו
ביצוע בדיקות לגילוי מוקדם בתדירות גבוהה יותר
ניתוח מניעתי מונע הופעת מחלה והוכח כמציל חיים
נטילת תרופות המונעות התפתחות המחלה
איתור בני משפחה נוספים הנמצאים בסיכון
הסיכון לאחים, אחיות וילדים של נשאים להימצא גם כן נשאים הוא 50%

מה כוללת הבדיקה?

בדיקה של מעל 150 גנים הידועים כקשורים עם נטייה לסוגי סרטן שונים
יש אפשרות גם לבצע בדיקה של גנים נוספים לאחר קבלת יעוץ גנטי מתאים

מה עלות הבדיקה?

עלות הבדיקה כ- 2,000 ש"ח - 350 דולר ישירות למעבדה ו- 600 ש"ח למרפאה.

יש לקבל ייעוץ גנטי לפני ביצוע הבדיקה או להגיע עם יעוץ גנטי שניתן במקום אחר.

למידע נוסף מגנופדיה (אנציקלופדיה ערוכה על ידי פרופ' שוחט) ראה בקישור לנטייה גנטית לסרטן שד ושחלה וגם לתסמונות אונקוגנטיות אחרות - יש עשרות סוגים הנבדקים בבדיקה זו.

דוגמא: בדיקות גנטיות לסרטן שד BRCA – כדוגמא לבדיקת נטייה גנטית למחלות שכיחות של הגיל המבוגר:

כיום ידוע, שבמשפחות מסוימות יש שכיחות יתר של גידולים סרטניים. בחלק מהמקרים זוהו גנים שהורשתם מדור לדור אחראית לסיכון המוגבר לסרטן. יש לדון בנטייה הגנטית לפי סוג הגידול:

הנטייה הגנטית יכולה להיות לסרטן שד ו/או שחלה בעיקר או לתסמונת גנטית (תורשתית) הכוללת נטייה לגידולים בשורה של אברים שהשד אחד מהם (סרטן שד בלבד (מוקד בודד), תסמונת שד-שחלה, תסמונת Cowden, תסמונת Li-Fraumeni, תסמונת Peutz-Jeghers, Non-Polyposis סרטן מעי תורשתי).

בכל אחת מהתסמונות הללו יש תבנית מוגדרת של שילוב אברים מסוימים בהם נוטה הגידול להופיע. לפי סוגי הגידולים השונים ניתן במסגרת הייעוץ הגנטי להעריך את סוג התסמונת המשפחתית הקשורה בנטייה גנטית לסרטן.

כל אחת מהתסמונות התורשתיות שמפורטות לעיל והכוללות סרטן שד נובעת משינוי בגן המגביר את הנטייה לסרטן. רבים מהגנים האחראים לסרטן שד משפחתי (רק שד או עם נטייה גם לסרטן באברים אחרים) זוהו ופענחו, אם כי לא כולם.

סרטן השד הוא סוג הסרטן הנפוץ ביותר בקרב נשים, והוא מופיע בכ- 10% מהנשים (יותר מ- 6,000 נשים בשנה בישראל ויותר מ-180,000 נשים בשנה בארצות הברית). בערך ב- 2 מכל 10 נשים עם סרטן השד (כ- 20%) ניתן להדגים נטייה תורשתית – יותר בנשים עפ סרטן שד בגיל צעיר, דו-צדדי ועם סיפור משפחתי עשיר במקרים של רטן שד ושחלה, ופחות אם מדובר בסרטן שד חד צדדי בגיל מבוגר ללא סיפור משפחתי.

הסיכוי לקיום נטייה גנטית לסרטן שד תורשתי (כגידול יחיד או כחלק מהנטייה לגידולים באברים שונים כמרכיב באחד התסמונות הנ"ל) גדל אם קיים אחד מהמאפיינים הבאים:

הופעת הגידול בגיל יחסית צעיר – 30 עד 50.
הופעת סרטן שחלה – באישה ממוצא אשכנזי שחלתה בסרטן שחלה יש סיכוי של 30% לקיום מוטציה בגן BRCA.
נשים שחלו יותר מפעם אחת בסרטן השד (או שחלה).
מקרה של סרטן שד אצל גבר.
אדם שחולה בכמה סוגים של סרטן (למשל שחלה, מעי, לבלב).
ריבוי בני משפחה חולים בסרטן השד או סרטן שחלה או סרטן אחר.

סרטן השחלה – סוגים:

בערך 2 מתוך 50 נשים מפתחות סרטן שחלה, ובאלו שחלו מוצאים בכ- 20% נטייה גנטית תורשתית. ביהודיות ממוצא אשכנזי הוכח שכ- 30% ממקרי סרטן שחלה הן על רקע תורשתי עקב פגם בגן BRCA.
מתוך הנשים עם הנטייה התורשתית, בכ-90% הנטייה נובעת מפגיעה בגן המגדיל את הסיכון לסרטן שחלה ו/או שד. השאר (10%) על רקע פגם גנטי אחר החושף לנטייה לתסמונות גידולים שהשחלה הינה אחת מהן: לדוגמא בתסמונת סרטן מעי גס ללא פוליפים הנקרא: HNPCC (Hereditary non polyposis colon cancer). התסמונת HNPCC כוללת נטייה להופעה, בגיל מוקדם, של גידולים במעי הגס, רירית הרחם, דרכי השתן, דרכי המרה, שחלה ובמשפחות מסוימות סרטן העור והשד.
קשה לאתר את סרטן השחלות בשלב מוקדם. לעתים קרובות, לא קיימים כל סימפטומים בשלבים המוקדמים, ובמקרים רבים אחרים, סרטן השחלות כבר התפשט כאשר מגלים אותו. סרטן השחלה עלול לגדול זמן מה בטרם יחל לגרום ללחץ, לכאב או לבעיות אחרות. גם כאשר מופיעים סימני המחלה, הם יכולים להיות כה מטושטשים עד שנוטים התעלם מהם.

רקע מדעי לגבי הבסיס הגנטי להיווצרות הגידולים בשד ו/בשחלה:

בדרך כלל לכל אדם יש 2 עותקים תקינים (פעילים) של כל אחד מהגנים הקשורים בנטייה לסרטן – עותק אחד מכל הורה. בתסמונות סרטן השד (או בשחלה) התורשתי, קיים שינוי (קרוי מוטציה) ברצף האותיות המרכיב את הגן באחד העותקים (מאחד ההורים). שינוי גנטי זה מועבר מהורה לצאצא, וגורם לנטייה לפתח את מחלת הסרטן. למרות שקיימת נטייה כזו, לא כל הנושא עותק אחד לא תקין של הגן יפתח בהכרח סרטן – אבל הסיכון גדול יותר. לכן, בד"כ במשפחות עם נטייה גנטית לסרטן מדגימות עלייה במספר החולים בסרטן, אך לפעמים יש דילוג על דור. לגבר ולאישה הנושאים שינוי כזה יש 50% סיכוי להעביר את השינוי בגן לכל ילד. אם עבר העותק הפגוע יש לצאצא סיכון מוגבר. אם עבר העותק התקין הסיכון של הצאצא לפתח סרטן דומה לסיכון הרגיל באוכלוסייה הכללית.

הגנים האחראים לצורה התורשתית של סרטן שד/שחלה

רוב המקרים התורשתיים כוללים נטייה לסרטן השד או לסרטן שד ו/או שחלה. לאחרונה הודגמו 2 גנים (BRCA1 ו2-BRCA) שאחראים לסרטן שד/שחלה. הוכח שמוטציות (שינוי ברצף האותיות המרכיב אותם) בהם אחראיות לרוב המקרים המשפחתיים-גנטיים.
לא כל האנשים שיש להם שינויים בגנים 1BRCA ו2-BRCA יפתחו מחלת הסרטן, אבל הסיכון שלהם גבוה משמעותית. עד גיל 70, לאישה עם פגם (מוטציה) בגן BRCA1 הסיכון 70%-60% לחלות במחלת סרטן השד, ו- 50%-40% לסרטן השחלה. גם הסיכון לסרטן המעי בנשים ובגברים, ולסרטן הפרוסטטה בגברים, גדול יותר.
מידת ה"גילוי/כיסוי" של הנטייה בבדיקה בקרב האוכלוסייה בישראל
במשפחות יהודיות אשכנזיות עם סרטן השד ו/או שחלה: נמצאו 3 מוטציות אופייניות ושכיחות: 2 מוטציות delAG185 ו-insC5382 בגן: BRCA1 ומוטציה נוספת delT617 בגן: BRCA2. באישה בריאה שבמשפחתה אין מקרי סרטן שד הסיכון למצוא אחת ממוטציות אלו הינו 3%. באישה חולה בסרטן שד ואין לה סיפור משפחתי של סרטן שד הסיכון הוא 10%. ובאשה חולה בסרטן שד שבמשפחתה יש עוד לפחות קרובה אחת עם סרטן שד הסיכוי למצוא אחד מתוך 3 המוטציות הוא 30%. במשפחות שיש גם סרטן השד וגם סרטן השחלה, הסיכוי להדגים אחת מתוך שלושת המוטציות הללו באישה עם אחד מגידולים אלו גבוה מאד (כ- 80% עד 90% מהמשפחות). באישה ממוצא אשכנזי עם סרטן שחלה יש סבירות של 30% למצוא מוטציה (אחת מ- 3) אפילו אם אין במשפחתה אף מקרה של סרטן.
בעידות אחרות: לאחרונה נמצאו מוטציות יחודיות (המאפשרים בדיקה יחסית פשוטה) גם בעידות אחרות בישראל, בקרב יהודים מעיראק, אפגניסן, תימן וכד'. ביהודים אפגנים ופרסים: מוטציה 1017X בגן BRCA1, וביהודים מתימן אופיינית המוטציה: delAG8765 בגן BRCA2. ביהודים מעיראק נמצא שכיחות גבוהה של המוטציה ששכיחה גם באשכנזים (delAG185 בגן BRCA1). ביוצאי ברה"מ לשעבר, איזור פולין ובלרוסיה נמצאו המוטציות: delA4153 ו- C61G והן נבדקות בישראל דרך מכונים גנטיים.
לאחרונה מבוצעת בארץ בטריה מורחבת למוטציות הכוללת את כל המוטציות הידועות בכל העדות.

מה אם לא מוצאים מוטציות שכיחות – האם לבצע פאנל מורחב לריצוף מספר גנים נוספים?

במקרים בהם הבדיקה הזו לא מצאה מוטציות, ולפי הייעוץ הגנטי הסיכון לקיום נטייה גנטית (על פי התמונה המשפחתית והקלינית והמוצא) הינו עדיין גבוה, יש צורך לקבוע את הרצף של הגנים BRCA1/2 ואף לשקול בדיקה של גנים אחרים (PALB2, CHEK2, MUTYH ו-ATM).
לאחרונה ניתן להציע פאנל לריצוף מלא של הגנים הקשורים בנטייה גנטית לסרטן שד. במחקר שהשווה את הרווח בהוספת הפאנל הזה נמצאו התוצאות הבאות:
בנשים שהשלימו את פאנל הבדיקות המלא זוהו מוטאציות פתוגניות שאינן קשורות לגן BRCA בכ- 4% מהנשים.
בקרב נשים שהשלימו את הפאנל המלא, מוטאציות PALB2, CHEK2, MUTYH ו-ATM היו המוטאציות הנפוצות ביותר שאינן בגן BRCA (כ-2.8%).

איך מתבצעת הבדיקה הגנטית?

סקר גנטי, בדיקות גנטיות הוא תהליך רב שלבי שמתחיל בייעוץ גנטי שמעריך את הסיכון לתסמונת סרטן שד שחלה תורשתי. קודם כל עורכים סקירה של ההיסטוריה הרפואית האישית והמשפחתית, שכוללת את כל הרישומים הרפואים. המידע יכל לתרום לאבחנה ולקביעת סוג התסמונת הגנטית הקיימת (אם בכלל) והסיכון של בני המשפחה הנועצים לפתח מחלה גידולית. ביעוץ הגנטי ניתן מידע לגבי התועלות ומגבלות בדיקות הגנטיות, כולל האפשריות הקיימות לאבחנה מוקדמת והדרכים להפחתת הסיכון לחלות במחלה.
הבדיקה מספקת הכי הרבה מידע שמבצעים אותה בבן משפחה חולה. אם מזהים את הפגם באחד הגנים BRCA1 או BRCA2 בבן משפחה חולה, מידע זה מסייע במעקב אחרי החולה וכמובן גם בהמשך הברור המשפחתי. אפשר אז לערוך בדיקות לכל בני המשפחה שבסיכון לרשת את השינוי הספציפי בגן. לבני משפחה שאינם נושאים את השינוי בגן (ולא ירשו את הנטייה למחלה) מוצע לקיים אורח חיים נורמלי עם המלצות מניעתיות כמו לשאר האוכלוסייה. אלו שיש להם את השינוי בגן, וסיכוי גבוה לחלות בסרטן, יפיקו תועלת מתוכניות מניעתיות.
אם לא מזהים אצל החולה בסרטן שד/שחלה במשפחה את השינוי בגן BRCA1 ו2-BRCA אזי יתכן שגן אחר אחראי לסרטן במשפחה והטיפולים האפשריים יתבססו על הערכת הסיכון הגנטית.
לא תמיד מתאפשר לבדוק בהתחלה בן משפחה חולה – אז אפשר לבצע בדיקה גנטית באדם בריא. פרוש התוצאות כדלהלן: אם מזהים באישה בריאה את אחד מאותם פגמים בגן (מוטציה), המשמעות היא שיש לאישה כזו נטייה מוגברת לסרטן שד/שחלה – לאישה כזו ינתנו המלצות לתוכניות מניעה להקטנת הסיכון. מאידך, אם לא מוצאים מוטציות, ישנה סבירות שהסרטן נגרם על ידי פגם גנטי אחר, וברורים נוספים יומלצו במסגרת הייעוץ הגנטי על סמך הערכת הסיכון והרקע המשפחתי/הגנטי.
החידוש האחרון של הבדיקות הגנטיות לנטייה גנטית לגידולים: לאחרונה חברה בארה"ב מציעה בדיקת פאנל רחב של גנים – מבצעים רצף מלא של כל הקוד הגנטי של 84 גנים הגורמים לנטייה גנטית לגידולים – בדיקה זו מקיפה כמעט את כל הסיבות לנטייה גנטית לסרטן. עלות הבדיקה 250$ בלבד. בדיקה זו ניתן לבצע באופן פרטי עם השתתפות הביטוח המשלים – בדיקה זו הפכה להיות אטרקטיבית מאד, וניתן לבצעה דרך מרפאתנו לאחר ייעוץ גנטי.

במה תעזורנה התוצאות?

לנושאי המוטציות בגנים אלו, החשופים לסיכון מוגבר לסרטן השד והשחלה מומלצת בדיקה רפואית (בדיקת שד) ע"י כירורג כל 4 חודשים (אלא אם קיימת הוראה רפואית לביקורות תכופות יותר) במרפאה כירורגית וגניקולוגית. כמו כן בדיקת ממוגרפיה אחת לשנה מגיל 30. רצוי גם לבצע בדיקה ידנית על האישה אחת לחודש. בנוסף, נשקלת במקרים שנמצאת מוטציה גם האפשרות להרחקה כירורגית של השחלות בגיל מתאים (38-40 שנה בד"כ) ואפשרויות מניעתיות נוספות.
מציאת הפגם (מוטציה) בחולות/חולים עם סרטן שד או שחלה תאפשר בעתיד להעריך יותר טוב את הסיכונים לפתח סרטן נוסף באותו פרט. ניתן יהיה אז לאתר בני משפחה אחרים שירשו את הפגם ונמצאים בסיכון יתר. לכל אלו יוצעו דרכי מעקב ומניעה מתאימים.
לאלו שימצאו שלא קיבלו פגם בגנים BRCA (במשפחה בה ידוע על פגם כזה), ינתן ייעוץ מרגיע – הסיכון שלהן הוא הסיכון הרגיל באוכלוסייה, והמעקב כמו שאר האוכלוסייה באותו גיל.

מגבלות ונקודות שיש לקחת בחשבון בטרם ביצוע הבדיקה

לפי החוק בישראל, המידע על תוצאות הבדיקה חסוי ואינו מועבר באופן שמי לשום גורם כגון חברת ביטוח או מאגרי מידע אחרים, ולכן כיום אין חשש שהמידע ינוצל לרעה.
מציאת מוטציה בגנים לסרטן שד/שחלה מסווג את האישה בסיכון גבוה לפתח סרטן. אינפורמציה כזו יכולה לעורר חרדות ולעיתים לא ניתן יהיה להמליץ על פעילות שתמנע את התפתחות המחלה פרט למעקב רפואי תקופתי, דבר שלכאורה נעשה במילא. עפ"י עבודות מחקר בנושא נראה שמידת החרדה עקב קבלת תשובה של "נשאית" אינה משמעותית ורוב הנשים לאורך זמן מרוצות שביצעו את הבדיקה כיון שהן מרגישות שהן "שולטות" על בריאותן.
הבדיקה המולקולריות האמינות יותר הן הבדיקות הנעשות למשפחות עם מספר גדול של פרטים חולים ובריאים במשפחה. במשפחות לא מעטות אין אפשרות לבדיקה משפחתית (משפחות קטנות, חסר מידע או חוסר רצון של בני משפחה אחרים להשתתף). במקרים אלו יעשה ניסיון לאתר מוטציות שכיחות בגנים השכיחים אצלן. העדר מציאת מוטציה לא שולל לחלוטין קיום מוטציה ונטייה גנטית. לכן תשובה שלילית לא בהכרח תבטל את החששות שהועלו בייעוץ הגנטי (אם הועלו כאלה).

גורמי סיכון נוספים לסרטן שד (פרט לגנטיקה)

1. הורמונים וסרטן שד

יש קשר בין נטילת אסטרוגן לאחר הבלות לבין הסיכון לחלות בסרטן השד. תוספת הסיכון הממוצעת לשנה היא כ- 0.2% מעבר לסיכון הרגיל שהוא כ- 10%. כלומר הסיכון היחסי לאחר 5 שנים לחלות בסרטן השד הוא כ-11% לעומת 10%. לאחר 10 שנים של נטילת אסטרוגן הסיכון היחסי גדל לכ-12% ולאחר 15 שנים לכ-13%. מבחינת השלכות על הסיכון לסרטן, קיימת השפעה קטנה לאחר הפסקת השימוש בהורמונים והיא נעלמת לאחר 5 שנים מעת הפסקתם.
ההחלטה אם ליטול טיפול הורמוני חלופי ממושך צריכה להתבסס על הערכת התועלת הצפויה מהטיפול לעומת הסיכון האפשרי: הפחתה בסיכוי לשברים בעצמות הרגשה כללית יותר טובה ומראה יותר נשי לעומת הגדלה מתונה של הסיכון היחסי לחלות בסרטן השד בעקבות טיפול ממושך. עבודות אחרונות הראו שהטיפול ההורמונלי התחליפי לא מועיל (ואף מזיק) בנושא מחלות לב באישה.
לאישה שחלתה בסרטן שד בעבר הגישה שונה: באופן שגרתי האונקולוגים נרתעים ממתן טיפול חלופי לחולות שבעברן סרטן השד, אלא אם כן חלפו שנים אחדות מאז גמר הטיפול, ובתנאי נוסף, שבמועד האיבחון היתה המחלה בשלב מוקדם. הסברה היא שבמחזור הווסת הרגיל לפרוגסטרון יש השפעה מזיקה על השד, בכך שהוא משרה ריבוי תאים. על כן יש חשש מסוים כי מתן הורמוני חלופי המכיל פרוגסטרון יזרז חזרה של סרטן השד. לכן, לא מומלץ לאישה שבעברה סרטן השד להתחיל טיפול הורמוני חלופי על דעת עצמה.
לגבי גלולות למניעת הריון והשפעתן על סרטן שד: ברור שלנושא יש חשיבות עצומה. העבודות בנושא אינן חד משמעיות, אך נראה שנטילה רצופה של גלולה למניעת הריון במשך שנים אחדות בגיל צעיר, לפני לידה ראשונה, היא גורם סיכון המגביר מעט את הסיכוי לחלות בסרטן השד, בהשוואה לנשים שלא נטלו את הגלולה.
לגבי השפעת הגלולה על גידולים באברים אחרים: כנראה שיש לנטילת הגלולה אפקט מגן (המקטין הסיכון) לסרטן רירית הרחם וסרטן השחלה. נראה שאין קשר בין נטילת הגלולה לבין הסיכוי לחלות בסרטן צוואר-הרחם. נמצא כי נטילת גלולה עלולה לגרום לגידולים שפירים וממאירים בכבד, אבל בשיעור כה נמוך שאינו צריך להדאיג את המשתמשות בגלולה.

2. גורמים הקשורים בהריון והשפעתה על סרטן שד

הריון ראשון בגיל מבוגר: נשים שלא ילדו או נשים שילדו לראשונה בגיל יותר מ-30 שנה הן בסיכון גבוה יותר לחלות מנשים שילדו לראשונה בגיל צעיר. כנראה שללידה ראשונה בגיל צעיר יש אפקט מגן מפני סרטן השד.
יותר שנים של מחזור וסתי: הופעת מחזור הווסת בגיל צעיר מ-12 ובלות (גמר מחזור הווסת) בגיל יותר מ-55 שנה מהווים גורם סיכון לחלות בסרטן השד. מאידך גיסא, כריתת השחלות בגיל פחות מ-40 שנה מקטינה למחצית את הסיכון לחלות בסרטן השד.

3. גורמים סביבתיים

אלכוהול: לא נמצא קשר בין תחלואה בסרטן השד לבין עישון סיגריות, אבל נמצא קשר בין צריכת אלכוהול לבין סרטן השד.

4. גורמים אחרים

נשים שנמצאה אצלן מחלת שד שפירה הן בסיכון גדול יותר לחלות בסרטן השד. כמובן שנשים שחלו בעבר בסרטן השד הן בסיכון מוגבר לחלות בסרטן השד נוסף, בייחוד נשים עם סיפור משפחתי של סרטן השד. כמוכן ברור שנשים שחלו בעבר בסרטן רירית הרחם או השחלה נמצאות בסיכון מוגבר לחלות בסרטן השד.

גורמי סיכון אחרים לסרטן שחלות (גורמים לא גנטים)

שכיחות סרטן שחלה באוכלוסייה הכללית: כ- 2%. המחלה שכיחה יותר בעולם המערבי ובנשים לבנות יותר משחורות.
נמצאו מספר גורמי סיכון אולם אלו לא חייבים להיות בכל מקרה: בעיקר ולדנות מופחתת: נשים שמעולם לא הרו עלולות לחלות בסרטן שחלה יותר מאשר נשים שילדו ילדים. ככל שהאשה היתה בהריון מס' רב יותר של פעמים, היא צפויה לחלות פחות בסרטן השחלות. גלולות למניעת הריון בנגוד להשפעתן על סרטן שד יפתחו פחות סרטן שחלות מאלו שאינן משתמשות באמצעי זה. סיבה אפשרית לכך היא שהגלולה יוצרת בגוף רמות הורמונים הדומות לאלו שבזמן ההריון.
כמובן שסיפור משפחתי והמצאות מוטציה בגנים BRCA1 ו-BRCA2 הם הפקטורים הכי חזקים.